تجویز انواع سمعک گوش نامرئی

شما احتمالا در مقابل 6 تا از این کلمات N نوشته اید سمعک یونیترون و حتی به 3 تا از آنها – TLAT,ZNER,MROCK – خیلی سریع پاسخ داده اید و به 3 تای دیگر – SKERN,PLIM,FLOOP – کمی آهسته تر پاسخ داده اید. تمام این 6 کلمه در انگلیسی نا کلمه هستند اما 3 تای اول بر خلاف ساخت های واج آرای زبان هستند. ناکلمه های غیر ممکن مانند TLAT,ZNER,MROCK در یک تکلیف تصمیم لغوی بسرعت رد می شوند. یعنی وقتی سیستم بازیابی لغوی غربالگری فونولوژیک طبقه ها را انجام می دهد برای جستجوی واژگان به زحمت نمی افتد در مقابل، رد ناکلمه های ممکن مانند SKERN,PLIM,FLOOP کمی طولانی تر است. یعنی سیستم بازیابی لغوی در ورودی های خود برای واژگان یک جستجوی جامع و در نهایت ناموفق انجام می دهد. شواهد آزمایشگاهی فراوانی برای افتراق دستیابی لغوی بین ناکلمات ممکن و غیر ممکن وجود دارد. یک مثال جالب یک مطالعه تصویر برداری مغزی است که از PET برای اندازه گیری تغییرات جریان خون در مغز هنگام ارائه کلمات واقعی (BOARD) ، ناکلمات ممکن (TWEAL) ، رشته حروف غیر ممکن (NLPFZ) و رشته اشکال شبه کلمه – "Flase Fonts" به افراد استفاده کرده است . Petersen و همکارانش یافتند که در پاسخ به کلمات واقعی و ناکلمات ممکن مناطق مشابهی در مغز فعال می شوند و اینکه مناطق متفاوت از مناطقی هستند که با ناکلمات غیر ممکن و رشته های "False Fonts" فعال می شوند.

در کلمات واقعی موجود در جدول 1-6 شما احتمالا به کلمات رایج تر ( مانند CLOCK و BANK ) سریع تر از کلمات با وقوع کمتر (مانند HUT و URN ) پاسخ می دهید. بسامد لغوی یک کلمه با محاسبه تعداد دفعاتی که یک کلمه خاص در یک پیکره بزرگ برای آن زبان رخ می دهد اندازه گیری می شود. بسامد لغوی با زمان تصمیم لغوی و با پاسخ به انواع دیگر تکالیف دستیابی لغوی مرتبط است. کلماتی که زیاد استفاده می شوند برای سیستم بازیابی لغوی در دسترس تر هستند. از دیگر خصوصیات کلمات که برای مطالعه بازیابی لغوی مورد استفاده قرار می گیرد ابهام لغوی است. کلماتی که از نظر لغوی مبهم هستند که بیش از یک معنی دارند. برخی تحقیقات بررسی کرده اند آیا چنین کلماتی بیش از یک ورودی لغوی دارند و آیا داشتن بیش از یک ورودی لغوی برای بازیابی لغوی منفعت دارد؟ کلمه bank را در نظر بگیرید که به عنوان یک اسم می تواند به معنی بانک پولی، یک river bank یا یک snow bank باشد همچنین بانک می تواند یک فعل باشد. در بعضی کلمات مبهم از نظر لغوی، چندین معنی موجود می توانند کاملا نامرتبط باشند (مثلا کلمه punch هم به نوعی نوشیدنی اطلاق می شود هم می تواند به معنی توپ را با مشت زدن باشد یا می تواند به معنی بزار سوراخ کردن یا پانچ باشد). چنین کلمات مبهمی homonyme (هم نام) نامیده می شوند. بعضی کلمات مبهم معانی دارند که به نظر می رسد رابطه نظام مندی بین این معانی وجود دارد 

. وجود تمام این عوامل موثر بر سیگنال بر این دلالت می کند که شناخت صحیح واج ها از سیگنال گفتاری چیزی جز یک فرایند کوتاه معجزه آسا نیست. در حقیقت، رمزگذاری صحیح گفتار به جای اینکه یک ا سمعک استارکی ستثنا باشد یک هنجار است، زیرا مکانیسم درک گفتار به شیوه ای عمل می کند که بر تغییر پذیری سیگنال غلبه می کند. اما مکانیسم درک گفتار چگونه بر این تغییر پذیری غلبه می کند و واحد های فونولوژیکی که سیگنال حمل می کند را شناسایی می کند؟ درک گفتار بر روابط اجزای آتیکی متکی است مانند این واقعیت که صرف نظر از گوینده، F1 برای /a/ نسبت به F1 برای /i/ و /u/ بالاتر است. همچنین درک گفتار از اعتبار و قابلیت اطمینان نشانه های آتیکی خاص که با واحد های فونولوژیکی مجزا مرتبط هستند استفاده می کند که بعضی از آنها در فصل 5 بحث شد. همخوان های ایستا (stop) چند میلی ثانیه سکوت دارند و به دنبال آن یک انفجار و یک انتقال فورمنتی به واکه ، همخوان غلتان (glide) یا روان (liquid) بعد از آن، رخ می دهد.  سایشی ها نویز فرکانس بالادارند. خیشومی ها یک سیگنال کاهش یافته دارند. لغزان ها، روان ها و واکه ها ساختار فورمنتی واضحی دارند. از آنجاییکه این نشانه ها غیر قابل تغییر هستند، یک راهنمایی بزرگ طی درک گفتار فراهم می کنند. 

به دلیل اینکه شنونده گفتار، گوینده هم می باشد می تواند بسیاری از تغییر پذیری های تولید شده توسط خصوصیات گوینده مانند ریت گفتار یا فریاد زدن را جبران کند. افراد برای اینکه بتوانند " یک گفته را به شکل یک الگوی خاص حالات و حرکات درک کنند" از آگاهی تولیدی گفتار خودشان برای درک گفتار دیگران استفاده می کنند. برخی شواهد جالب در مورد نحوه تأثیر تولید گفتار بر درک گفتار، حاصل یک مطالعه ردیابی گفتار است که توسط Rafael، Borden و Harris (2006) انجام شده است. در این مطالعه، محققان از شرکت کنندگان خواستند گفتار را ردیابی کنند (یعنی کلماتی را که از طریق شنیداری به آنها ارائه می شد را تا حد امکان سریع تکرار کنند). افراد برای همخوان هایی که شنیده بودند، می توانستند همخوان ها را قبل از تمام نشانه های آتیکی مرتبط تولید کنند و این نشان می داد که آنها با عادت های تولیدی خود هدایت می شوند. اخیرا، Shockley و همکاران ثابت کرده اند که افراد ردیابی کننده می توانند فقط جزئیات واجی کلمات شنیده شده را با صحت بالا تقلید کنند و استدلال کردند این پاسخ ناشی از درک به دلیل تمایل کلی تر گویندگان به اصلاح گفتار خود (لهجه، ریت، بلندی و غیره) نسبت به گفتاری که از هم سخن خود می شنوند می باشد. این قضاوت ها نتایج اجتماعی مهمی در بر دارد: راهی است که به گوینده و شنونده کمک می کند بر روی یک "طول موج" یکسان سوار باشند. همچنین، شنونده خود را سریعا با موقعیت های غیر طبیعی وفق دهد. مثلا رمزگذاری گفتار با یک لهجه غیر بومی و گاهی گفتار تولید شده توسط کودکان کوچک دشوار است اما نسبتا سریع بر این دشواری غلبه می شود. 

تعیین کاندیداتوری برای کودکان چند معلولیتی نیازمند ارزیابی های بیشتر و مشاوره های قوی تر توسط یک تیمی است که در این زمینه تجربه ی زیادی دارند.

تیم کاشت حون باید در مورد نتایج ،انتظارات واقع بینانه  سمعک استخوانی و اهداف مورد نظر اطلاعاتی را به والدین ارائه بدهد.با اهمیت ترین مسئله ای که باید مورد توجه قرار بگیرد میزان سودمندی و تاثیر کاشت حون بر کیفیت زندگی افراد است .این بهره مندی شامل افزایش استقلال ،اعتماد به نفس ، پیشرفت مهارت های زبان دریافتی ، لب خوانی  و برقراری ارتباط با اطرافیان از طریق gesture ها و تا حدودی گفتار می باشد.

نوروپاتی شنوایی

مشخصات اختلال طیف نوروپاتی شنوایی

یافته های بالینی توصیف کننده نوروپاتی شنوایی شامل:مشاهده عملکرد سلول های مویی خارجی (OHC) و یا پاسخ  کوکلئار میکروفونیک  (CM) و عدم ثبت فعالیت عصبی بر انگیخته در سطح عصب هشت (پتانسیل عمل مرکب CAP) و ساقه مغز (پاسخ شنوایی ساقه مغز ABR) است.بر این اساس نمای الکتروفیزیولوژیک اختلال وراء حونی است اما محل دقیق آسیب و مکانیزم های وقوع آن هنوز به درستی روشن نشده است.

از دیگر مشخصات بالینی همراه با نوروپاتی شنوایی می توان به وجود کم شنوایی باطری سمعک دائمی یا نوسانی به درجات مختلف ،یافته های  تصویر برداری طبیعی،فقدان رفلکس اتیک گوش میانی و درک گفتار ضعیف تر از آستانه های شنوایی رفتاری در ادیوگرام اشاره کرد.در کل در فرد مبتلا به نوروپاتی شنوایی تمام نشانه های زیر مشاهده می شود:

1.امتیاز باز شناسی گفتار ضعیف که با آستانه های شنوایی بیمار هم خوانی نداشته باشد (درک کلمات ضعیف تر از آنچه از ادیوگرام  انتظار می رود) و به ویژه در حضورنویز بدتر می گردد.

«کودکانی که در برنامه توانبخشی شنیداری و گفتار علی رغم پروتکل درمانی مناسب پیشرفت مورد نظر را نشان نمی دهند می توانند مشکوک به نوروپاتی شنوایی باشند».

2.فقدان رفلکس اتیک (چه ipsi و چه contra) و عدم ثبت ABR (در اکثر مواقع) یا نتایج غیر طبیعی آن.

3.شواهد مبنی بر عملکرد طبیعی حون و ثبت OAE و CM در اکثر افراد مبتلا.

توجه داشته باشید که بزرگترین و اصلی ترین مشکل افراد نورو پاتی نقص در توانایی درک گفتار به همراه اختلال در وضوح زمانی اصوات است که به علت عدم هم زمانی تخلیه عصبی فیبر های شنوایی ایجاد می شود.در زمینه استفاده از تقویت صوتی برای افراد با تشخیص نوروپاتی شنوایی اختلاف نظر هایی وجود دارد.شواهد بحث بر انگیز و نقل قول های متفاوتی در زمینه نیاز به استفاده از سمعک در این افراد مطرح است.به نظر برخی از محققین استفاده از تقویت مرسوم برای افراد با نوروپاتی قیمت سمعک شنوایی سودمندی چندانی را در بر ندارد.در مقابل محققین دیگر با توجه به مواردی از سودمندی استفاده از تقویت مرسوم استفاده آزمایشی آن را توصیه می کنند. 

کودکان چند معلولیتی :

دشوارترین و چالش برانگیز ترین گروه برای کاندیداتوری کاشت حون کودکانی هستند که علاوه بر نقص شنوایی مشکلات متعدد دیگری هم دارند.به علاوه تعیین روش های توانبخشی قبل و بعد از کاشت حون هم عامل مهم دیگری است که باید در نظر گرفته شود.

به طور کلی می توان گفت اضافه  شدن ناتوانی های دیگر بر نقص شنوایی عملکرد سوئی بر نتایج جراحی کاشت حون خواهد داشت.

با اینکه نمی توان ار کودکان چند معلولیتی دارای پروتز کاشت حون گارانتی سمعک ،انتظار عملکردی به خوبی کودکان با شرایط مشابه اما بدون معلولیت های اضافی داشت ،ولی مطالعات زیادی نشان داده اند تا حدودی با استفاده از این پروتز پیشرفت پیدا می کنند.

Lesinski  و همکارانش گزارش کردند تاخیر حرکتی ،مشکلات بینایی ،صرع و اختلالات غدد درون ریز هیچ تاثیری بر روی درک گفتار بعد از کاشت حون ندارند.

در صورتی که درجات شدید عقب ماندگی ذهنی (MR) حتی ملایم تا متوسط ،اوتیسم درمان وزوز گوش ،فلج مغزی و غیره تاثیر مستقیمی بر عملکرد کاشت حون در دریافت گفتار دارند.روانشناس تیم توانبخشی قادر است اطلاعات لازم در این زمینه را در اختیار سایر اعضای تیم قرار دهد.

Holt &k  طی تحقیقاتی که انجام دادند به این نتیجه رسیدند که کودکان دچار نقایص شناختی ملایم که کاشت حون شنوایی دریافت کرده اند به مرور زمان به پیشرفت قابل توجهی در زمینه ی مهارت های کفتاری و زبانی دست پیدا می کنند اما همچنان با مهارت های سطح بالای زبان مثل بازشناسی جمله و زبان دریافتی و بیانی مشکلات زیادی دارند.

کودکان deaf _ blind کاندیدای مناسبی برای دریافت پروتز کاشت حون شنوایی هستند.بعضی از این کودکان امتیاز درک گفتار بالاتری را نسبت به میانگین امتیاز درک گفتار بچه های کاشت شده ی بدون مشکل بینایی کسب کرده اند.البته به منظور دستیابی به این هدف مواردی حتما باید پی گیری شوند از جمله اینکه تعداد جلسات mapping  و تنظیم دستگاه در این کودکان بیشتر است و همچنین بهتر است از سیستم FM هم در کنار پروتز کاشت کمک بگیرند که تا حد امکان از میزان نویز کاسته شود.

مهم ترین بخش از پروسه ی کاشت حون در کودکان نابینا - ناشنوا ،توانبخشی و آموزش هایی است که از طریق تربیت شنوایی انجام می شود.

این نکته که اولین اصل در کودکان نابینا –  ناشنوا تلاش برای برقراری ارتباط است ،و آموزش زبان و گفتار در درجه ی دوم اهمیت قرار می گیرد باید در تمام مراحل در نظر گرفته شود.

به نظر نمی رسد کودکان  ناشنوای دچار اوتیسم کاندید مناسبی برای کاشت حون باشند.

Donalson و همکارانش طی مطالعات خود گزارش کردند ،کودکان اوتیستیک با دریافت کاشت حون به درک گفتار در مجموعه ی باز نمی رسند اما ،والدین آنها اظهار می کنند که با دریافت پروتز میزان تماس چشمی فرزندشان ،آگاهی نسبت به محیط اطراف ، واکنش به صدای موسیقی ،صداسازی ،استفاده از زبان اشاره و پاسخ دهی به بعضی از دستورات نسبت به زمان قبل از کاشت حون افزایش پیدا کرده است.

به این ترتیب میزان بهره مندی کودکان اوتیستیک از کاشت حون بسیار کم است ولی اگر با وضعیت قبل از کاشت مقایسه شود پیشرفت زیادی در آنها مشاهده می گردد.

یکی دیگر از اختلالات بیش فعالی یا ADHD است.در واقع در مورد کودکان ADHD می توان اینگونه بیان کرد که کسب زبان و گفتار ،توجه ،سازماندهی به شکل طبیعی خود اتفاق نمی افتد.بنابر این در برقراری ارتباط هم مشکل پیدا می کنند.

تعیین کاندیداتوری کاشت حون در تجویز سمعک کودکان ADHD چالش بزرگی برای تیم توانبخشی محسوب می شود زیرا حتی با دریافت پروتز هم به دلیل نقص توجهی که دارند ،نمی توانند فعالیت های تمرکزی انجام دهند ،فرایند توانبخشی آنها هم بسیار کند پیش می رود و در نهایت هم به پیشرفت زیادی نمی رسند.

به این ترتیب یک سمعک جدید و با تنظیمات متفاوت برای وی تجویز گشت.پس از 2 سال اگرچه آستانه های شنوایی بیمار تغییر نکرد اما امتیاز تمایز کلمات او در گوش چپ به طور قابل توجهی بهبود یافت و از 12% به 68% رسید. در بررسی های بعدی آستانه ها نوسان داشتند.

ادیوگرام زیر آخرین ادیوگرامی است که قبل از کاشت حون تجویز سمعک به دست آمد . در سن 15 سالگی ارزیابی های مربوط به کاشت حون برای این بیمار انجام شد و کاندید دریافت پروتز گشت.

بد شکلی های گوش داخلی :

افرادی که دارای نا هنجاری هایی در گوش داخلی خود می باشند چالش های زیادی را برای تیم کاشت حون ایجاد می کنند.این ناهنجاری ها خطر جراحی را بسیار بالا می برد و می تواند عواقبی مثل نشت مایع مغزی نخاعی ،آسیب عصب صورتی و در مواردی وارد شدن الکترود به مجرای شنوایی داخلی IAC شود.اما با وجود تمام این مشکلات تعداد بسیار زیادی  از جراحی های موقیت آمیز در این حیطه گزارش شده است.

یا فته های سی تی اسکن و MRI در تعیین کاندیداتوری سمعک oticon کاشت حون ،انتخاب نوع الکترود  و روند و شیوه ی جراحی اطلاعات بسیار مهمی را در اختیار قرار می دهد.به طور کلی هر چقدر نا هنجاری های گوش داخلی کمتر  باشد مثل سندرم large vestibular aqueduct( اتساع اکواداکت وستیبولی )نتایج بهتری را هم به دنبال خواهد داشت و در نهایت عملکرد فرد با دریافت پروتز بسیار نزدیک به یک فرد مشابه اما با ساختار گوش داخلی نرمال خواهد شد.

این سندرم با یک افت شنوایی حسی عصبی عمیق غیر پیش رونده همراه است. البته در 27% موارد ممکن است این اختلال همراه با یک افت شنوایی انتقالی باشد.همچنین شنوایی از محدوده ی نرمال تا عمیق متغیر خواهد بود .هیچ درمانی برای جلوگیری از افت شنوایی در این بیماری وجود ندارد .تنها به افراد توصیه می شود که از ضربه به سر اجتناب کنند.

در این قسمت گزارشی از یک خانم 21 ساله ی دارای پیرگوشی سندرم LVA  که تحت جراحی کاشت حون شنوایی قرار گرفته ارائه می شود :

گزارش یک مورد :

-خانمی 21 ساله مبتلا به سندرم اتساع اکواداکت وستیبولی

-والدین از سن 3 سالگی به افت شنوایی وی پی بردند و به دنبال آن یک سمعک برای گوش چپ تهیه کردند

-مادر در دوران بارداری مشکل خاصی نداشته است

-هیچ نسبت فامیلی بین والدین او نبوده و هیچ سابقه ای از ناشنوایی کلینیک سمعک در خانواده گزارش نشده است

اولین ارزیابی شنوایی بیمار یک افت شنوایی حسی عصبی عمیق در گوش راست و یک افت متوسط تا شدید آمیخته در گوش چپ را نشان می داد.ارزیابی های امپدانس ،تیمپانوگرام type A در هر دو طرف نشان می دادند.رفلکس اتیک شنوایی contralateral فقط در گوش چپ در حداکثر شدت و در فرکانس های 500،1000،2000 هرتز وجود داشت.

خیلی از بیمارانی که به دلیل افت شنوایی خود مشکلات ارتباطی قابل توجهی را تجربه می کنند و از سمعک راضی نیستند کاندید دریافت پروتز کاشت حون معمولی نمی شوند به خصوص افرادی که در محدوده فرکانسهای بالا افت شنوایی شدید تا عمیق دارند ولی در محدوده فرکانس های پایین باقی مانده شنوایی دارند(یعنی آشتانه ها در low-f ها نباید از db 60 بدتر باشد). این بیماران حتی در بهترین حالت تنظیم بودن سمعک خود در درک گفتار مشکل دارند،اما با این وجود باقی مانده شنوایی آن ها فرکانس های پایین به آن ها این اجازه را نمی دهد که برای کاشت حون مرسوم کاندید شوند.به علاوه قرار دادن الکترود های بلند در حون ریسک آسیب کاشت حون گوش رساندن به باقی مانده شنوایی را هم دارد.تکنولوژی های اخیر در زمینه کاشت حون از جمله hybrid کمک قابل توجهی به این بیماران می کند.سیستم هیبرید در واقع تلفیقی از الکتریک و اتیک می باشد،به این دلیل هیبرید یا الکترو استیک نامیده می شود چون یک تقویت کننده استاندارد(سمعک) برای تقویت کاهش شنوایی فرکانس های پایین استفاده می شود.سیستم hybrid،nucleus برای افرادی که دارای افت شنوایی steeply-sloping در محدوده فرکانس های بالا هستند به کار گرفته می شود.

قسمت داخلی سیستم کاشت حونی hybrid شامل یک آرایه ی  الکترودی کوتاه نسبت به الکترود های مرسوم است. 

بخش الکتریکی هیبرید مانند کاشت حون مرسوم از سیگنال های الکتریکی برای تحریک حون استفاده می کند اما چون طول الکترود آن کوتاه تر است فقط ناحیه ی قاعده ی حون را تحریک می کند.

کاندیداتوری:

1.حداقل سن 18 سال در هنگام دریافت پروتز کاشت حون

2.کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق در فرکانس های بالای Hz 1500 (یعنی میانگین آستانه فرکانس های Hz 4000-2000 باید dBHl75 یا بیشتر باشد) و آستانه های فرکانس های شامل فرکانس Hz500 و کم تر از آن نباید از dbHl60 بدتر باشد.

3.امتیاز باز شناسی کلمات CNC در گوش انتخاب شده برای دریافت پروتز باید بین %60-10 باشد.

4. امتیاز باز شناسی کلمات CNC در گوش مقابل درمان قطعی وزوز گوش (به گوش دریافت کننده پروتز)باید مساوی یا بهتر از گوش مورد نظر برای کاشت باشد اما این امتیاز نباید از %80 بیشتر شود. 

محدودیت های ویژه:

1.گذشت بیش از 30 سال از ابتلا به کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق

2.کم شنوایی مادرزادی

3.وجود عوامل پزشکی یا روانی خاص که برای جراحی کنترااندیکاسیون محسوب شود

4.استخوانی شدن یا هرگونه آنومالی حون که ممکن است مانع ورود آرایه ی الکترودی شود

5.کم شنوایی انتقالی به میزان 15 دسی انتخاب سمعک بل یا بیشتر در فرکانس های 1000-250 هرتز 

6.کم شنوایی با منشا عصبی یا مرکزی

7.نوروپاتی یا نا هم زمانی شنوایی

8.عفونت فعال گوش میانی

9.انتظارات غیر واقع بینانه نسبت به سودمندی یا محدودیت های پروتز

10.عدم همکاری یا ناتوانی فرد کاندید برای حضور کامل در جلسات fitting

ترز و همکارانش در سال 2004 میلادی از این متد استفاده کردند.در 28 بیمار از 30  بیماری که تا بحال این نوع الترود برای آن ها جایگذاری شده است باقی مانده شنوایی بطور متوسط dB 10 حفظ شده است.مطالعاتی که 12 ماه بعد از انجام این نوع کاشت حون صورت گرفته نشان می دهد که توانایی درک گفتار این افراد در محیط ساکت بهتر بیماری های گوش داخلی از پروتز های با آرایش الکترودی بلند است.در این مطالعه امتیاز بازشناسی کلمات در 11 نفر از بیماران 35 تا 85 درصد و امتیاز بازشناسی کلمه در 20 نفر از افراد برخوردار از پروتز با آرایش الکترودی بلند 13 تا 74 درصد بدست آمد.

مزیت اصلی پروتز با آرایش الکترودی کوتاه در محیط های پر سر و صدا (نویز زمینه بالا)نمود پیدا می کند.در این شرایط درک گفتار گروه اول (پروتز با آرایش الکترودی کوتاه) حتی از بهترین استفاده کنندگان گروه دوم (پروتز با آرایش الکترودی بلند) بهتر است و این امر به ویژه در شرایطی است که نویز زمینه گفتار رقابتی باشد.عملکرد بهتر درک گفتار در حضور نویز  زمینه افرادی که از پروتز با آرایش الکترودی کوتاه استفاده می کنند به دلیل توانایی تفکیک فرکانس بهتر در منطقه فرکانس های پایین اتفاق می افتد.

پروتز آرایش الکترودی کوتاه معایبی نیز دارد.اول آنکه همیشه احتمال از دست دادن باقی مانده شنوایی (شنوایی اتیک) به دلیل انجام کاشت عوامل طبیعی یا آسیب پس از کاشت وجود دارد.

از طرف دیگر عملکرد بسیاری از بیماران با شنوایی الکتریکی بدست آمده از طریق الکترود های کوتاه به تنهایی بهتر از زمان قبل از کاشت آن ها است و در صورتی که باقی مانده شنوایی آن ها از دست برود هنوز امکان انجام کاشت سمعک زیمنس هوشمند مجدد آرایش الکترودی بلند برای آن ها وجود دارد.

دوم آنکه شنوایی ترکیبی اتیک و الکتریک نیازمند مدت زمان بیشتری برای تطبیق و سازگاری با آن است.در حالیکه مدت زمان لازم برای دست یابی افراد استفاده کننده از پروتز با آرایش الکترودی بلند به بهترین عملکرد 3 تا 6 ماه است.این مدت زمان برای افراد استفاده کننده از پروتز با آرایش الکترودی کوتاه 6 ماه تا 1 سال است.این امر بدان دلیل است که فرد نه تنها باید با اصوات الکتریکی ارائه شده از طریق پروتز سازگار شود بلکه نیازمند سازگاری و تطبیق با شنوایی اتیک و الکتریک و تداخل احتمالی این دو با یکدیگر نیز می باشد.  

انواع مختلفی از کم شنوایی ها وجود دارند که هر کدام از آنها به ملاحظات خاصی برای کمک به فرد ناشنوا نیاز دارند،بعضی از افراد دچار نوعی از افت های شنوایی هستند که به آسانی با سمعک قابل جبران است و فرد استفاده کننده از سمعک حد اکثر سودمندی را می برد.در حالیکه سایرین مخصوصا کسانی که افت شنوایی سمعک فوناک شدید تا عمیق دارند با استفاده از سمعک نمی توانند بر مشکلات ارتباطی خود غلبه کنند.یکی از این انتخاب ها برای این افراد کاشت حون است.همانطور که می دانیم کاشت حون وضعیت ارتباطی و به طور کلی کیفیت زندگی افراد را به طور مؤثری بهبود می بخشد.

کاربرد الکترود های کوتاه

مطالعات اخیر نشان می دهد که پروتز های کاشت حون با آرایش الکترودی کاهش شنوایی کوتاه(short electrode) باقی مانده شنوایی را خفظ می کند.این پروتز با همکاری مؤسسه cochlear ساخته شده و طول آن 10 میلی متر و قطر آن تقریبا کمتر از نصف پروتز های کاشت حون معمولی است.روش دیگری که در کشور آلمان بکار گرفته شده است استفاده از یک پروتز معمولی است که الکترود آن تا حد مشخصی در حون جا گذاری می شود.

بر خلاف الکترود های معمولی که طول بیشتری دارند و باید در بخش عمقی حون جایگذاری شوند و در نتیجه می توانند باعث آسیب به بافت حون شوند افت شنوایی بیشتری ایجاد کنند امکان جایگذاری الکترود های کوتاه در بخش قاعده ای حون و حداقل آسیب به بخش های عمقی وجود دارد.

پروتزی مناسب برای حفظ باقی مانده شنوایی:

سوالی که در مطالعات اخیر کاشت حون مطرح شده این است که وقتی می توان الکترود را جایگزین باقی مانده شنوایی کرد،چه ضرورتی وجود دارد که این باقی مانده شنوایی را حفظ کنیم.معمولا زمانی که سمعک کارایی قابل توجهی ندارد به ویژه زمانی که کم شنوایی در زمان بزرگسالی رخ داده باشد استفاده از پروتز کاشت حون مفید است.اما با وجود امتیازات خوب(%90-85)  افراد موفق استفاده کننده از کاشت حون در آزمون های گفتاری اکثر آن ها در درک گفتار در محیط های ساکت دچار مشکل کاربرد سمعک برای افراد کم شنوا  هستند.پیشرفت های انجام گرفته در سال های گذشته در این زمینه نیز بسیار محدود بوده است.

اما درک گفتار افراد استفاده کننده از کاشت حون در محیط های پر سر و صدا (همهمه دیگران یا صدای موسیقی) از مشکلاتی است که مشخصا با توانایی پردازش و تفکیک فرکانس ارتباط دارد.در محیطی که چند فرد در حال صحبت هستند یکی از اصوات مزاحم و مداخله کننده در درک گفتار،گفتار (همهمه) دیگران است.یکی از اصلی ترین مؤلفه های تاثیر گذار در درک گفتار در حضور گفتار رقابتی ،زیر و بمی کلی یا همان فرکانس پایه صدای فرد گوینده (مخاطب) است.برای مثال ردیابی ودرک گفتار یک زن در میان چند گفتار مرد آسان تر از ردیابی و درک گفتار یک مرد در همان شرایط است.گوش طبیعی از توانایی تفکیک فرکانس بسیار بالایی برخوردار است به نحوی که به راحتی می تواند تفاوت میان هر نیم  کوک پیانو را از یکدیگر تمایز دهد.در افراد استفاده کننده از کاشت حون توانایی تفکیک فرکانس پارگی پرده گوش ضعیف تر است اما این افراد معمولا می توانند تفاوت میان هر کوک را از کوک دیگر تمایز دهند.

زمانی که باقی مانده شنوایی فرد کم شنوا در فرکانس های پایین خوب باشد از روش دیگری نیز می توان استفاده کرد و آن استفاده از پروتز کاشت حون همراه با حفظ توانایی تفکیک کاشت حون گوش فرکانسی دقیق در منطقه باقی مانده شنوایی بهتر است.اگر چه در گذشته نیز مواردی از بیماران کاشت حون گزارش شده که باقی مانده شنوایی آن ها پس از جراحی دست نخورده باقی مانده است اما این امر فقط در سال های اخیر و با استفاده از تکنیک های جراحی و پروتز های جدید امکان پذیر شده است.

پروتز های کاشت حون با آرایش الکترودی کوتاه

حون ماهیتی تونوتوپیک  دارد بدین معنا که اصوات فرکانس پایین (نظیر صدای طبل و واکه ها ) از طریق سلول های مویی مناطق رأسی و اصوات فرکانس بالا (نظیر صدای سوت یا هم خوانیهای /س/ یا /ک/ یا /ت/) از طریق سلول های مویی قاعده حون دریافت می شود.پروتزهای کاشت حونی با الکترودهای کوتاه طوری طراحی شده اند که برای اکثر کم شنوایی های معمول فرکانس بالا قابل استفاده هستند.

در این پروتز ها الکترود فقط در منطقه قاعده ای (دریافت فرکانس های بالا) جایگذاری می شود و اگر جراحی به شکل ماهرانه انجام گیرد بافی مانده شنوایی فرد در منطقه فرکانس های پایین (بخش رأس حون) حفظ می گردد.در این حالت فرد اصوات را از دو منبع جداگانه می شنود:شنوایی «اتیک» که برای دریافت فرکانس پایین گفتار نظیر واکه ها استفاده می شود و شنوایی «الکتریک» که از طریق 6 کانال فرکانس بالا برای دریافت اطلاعات فرکانس بالای گفتار نظیر هم خوان ها استفاده می شود.در صورت نیاز می توان از یک سمعک نیز برای تقویت فرکانس های پایین استفاده کرد.

در بررسی های  Anatomic باید به 4 اجزای  Internal Auditory canal , Inner ear , External ear , Middle ear  توجه نمود که در این مرحله پزشک متخصص از یافته های موجود در  MRI , cTscan  استفاده می کند .

از جنبه ی Audiologic باید 3 عامل مهم Post – Lingual  و late Preligual, Early Periligual  را در نظر داشت .

اگر فرد کاندید کاشت قبل از سن زبان آموزی ( در سنین کمتر ) دچار کم شنوایی از کجا سمعک بخرم شده باشد همان طور که قبلاً گفته شد گوشی برای دریافت پروتز انتخاب می شود که آستانه های شنوایی آن بدتر باشد زیرا در این صورت کودک می تواند از طریق استفاده ی سمعک در گوش بهتر به توانایی های بیشتری دست پیدا کند .

در موارد کاهش شنوایی قرینه و وقتی هیچ عامل ادیولوژیک یا جراحی دیگری وجود نداشته باشد که گوش بهتر را برای کاشت مشخص کند ، برخی مراکز کاشت را در گوش راست انجام می دهند . دلیل این انتخاب آن است که مراکز گفتاری مغز در نیم کره ی چپ قرار دارند . و با توجه به غالب بودن مسیرهای دگرسویی شنوایی کاشت در سمت راست ممکن است پردازش گفتار و زبان را تسهیل کند .

عوامل دیگر مانند دست برتری ( راست برتری یا چپ برتری ) better balance ear و محدودیت های جسمانی و سهولتی که با آن کودک می تواند از دستگاه استفاده کند نیز باید مورد توجه قرار بگیرند .

در مورد افرادی که دیرتر ولی همچنان قبل از سن زبان آموزی دچار کم شنوایی بیماری های گوش داخلی شده اند، گوشی که آستانه های شنوایی بهتری دارد و یا مدت زمان بیشتری از سمعک استفاده کرده برای انجام عمل کاشت حون انتخاب می شود .

در افرادی که بعد از سن زبان آموزی دچار کم شنوایی شده اند یکی از موارد قابل توجه در انتخاب گوش دریافت کننده ی پروتز میزان بهره مندی از سمعک است . گوشی انتخاب می شود که بهره ی کم تری از سمعک می برد همچنین گوش سمعک پشت گوشی انتخاب می شود که مدت زمان کمتری از آسیب شنوایی آن می گذرد .

با تمام موارد ذکر شده در مورد انتخاب گوش دریافت کننده ی پروتز نباید این اصل مهم را فراموش کنیم که تصمیم گیری همیشه باید بر اساس ویژگی های هر فرد به طور جداگانه صورت بگیرد .  

OAE  ارائه نشانه هاي واضحي از حون گوش به صدا و فعاليت فرآيندهاي فعال است با وجود اين كه به حساسيت شديدو تمايز فركانسي از شنوايي طبيعي انتقاد وارد مي شود .  OAE ها مكانيسم هاي فعالي سمعک ویدکس منعكس مي كنند كه پيش عصبي هستند و به عنوان تقويت حون شناخته مي شوند ( قبل از سيناپس هاي عصبي آوران با سلول هاي مويي ) .  OAE در طول قسمت حون رخ مي دهد ( فصول 9 و 10 را ببينيد ) . تقويت كننده ي حون به حساسيت بالاي شنوايي و به آرايش (تقريبا تمايز 0.25 اكتاو ) و به آرايش تونوتوپيك تيز ( نقشه ي محيط شنوايي در امتداد طول حون ) . همان طور كه شكل 3 – 13 نشان مي دهد . OAEها محصول تقويت كننده ي حون هستند . آن ها به كانال به عنوان نتيجه ي حركت غشاي پايه كه از مكانيسم هاي تقويت كننده رهايي يافته و خارج سلول مويي حسي ( عقب به سمت پايه ي حون ) مي رود . در آن جا حركت غشاي پايه نشان دهنده ي يك فشار مايع نوساني اختلافي بر روي دريچه گرد و بيضي است كه سبب ارتعاش استخوان چه ها و پرده گوش شده و بنابراين  OAEها ظاهر (پديدار) مي شوند . بنابراين OAEها حاصل عملكرد طبيعي حون هستند كه شامل غير خطي بودن و بي نظمي تقويت حون اضافه شده به موج مسافر مي باشند . تنها در صورتي كه تقويت كننده حون موجود باشد ، OAE ها مي توانند توليد شوند . بنابراين OAEها ، نماينده هاي وضعيت عملي حساس مربوط به تقويت حون هستند . براي مثال ، زماني كه سلول هاي مويي خارجي گم شده يا به صورت انتخابي تخريب شده مي باشند ، نه تنها حساسيت شنوايي به صورت قابل توجهي compromised مي شود but there are no OAEs(ولي OAEها وجود ندارد) . آن  OAEها مستقل از فعاليت عصب هشتم هستند كه اين قضيه هنگامي كه پاسخ هاي عصب هشتم بلوكه مي شود توسط آزمايشاتي كه در آن ها OAEها هنوز قابل اندازه گيري هستند ثابت مي شود 

با ارائه محرک و ایجاد پاسخ و محاسبه زمان های امواج به دست آمده(latency)می توان منشاء پاسخ را در دستگاه شنوایی تعیین کرد. اگر این پاسخ درمحدوه 10 میلی ثانیه ایجاد شود آنرا پاسخهاي برانگیخته شنیداری قیمت سمعک ساقه مغز( ABR )می نامند.ارزش این آزمون در تعیین آستانه های شنوایی، بررسی های نورولوژیک، بررسی شنوایی دربيماران مبتلا به چند معلولییت،مبتلایان به ضایعات و راء حونی، بیماران اغمایی که نتوانند در ادیومتری رفتاری همکاری داشته باشند و افرادمتمارض می باشد.

 همانگونه که مطلع هستید آزمون  ABR درتشخيص تومورهاي زاويهء پلي- مخچه اي نسبت به MRI و CT scan و یا دیگر آزمونهای تشخیصی از زمان کوتاهترو هزینه ءکمتری برخوردار است. این نکته به درمانگر کمک مي کند ، پس از تهیه تابلوی کلینیکی بیمار، با دید و نظر بهتر اقدام به ارجاع  وي نماید.

 ABR دارای محدودیت هایی است که امروزه برای برطرف کردن این محدودیت ها از آزمون ASSR استفاده می شود. در واقع ABR و ASSR مکمل همدیگر می باشند و هر کدام به تنهایی دارای محدودیت هایی می باشند که استفاده همزمان از این آزمون ها بهترین نتیجه را خواهد داشت.

•:(Auditory Steady-State Response)ASSR 

نحوه ثبت پاسخ های پایدار شنوایی (ASSR) همانند ABR می باشد با این تفاوت که ثبت ASSR خودکار می باشد و برخلاف ABR که نشان دهنده آستانه کلی شنوایی است،   ASSRدر چهار فرکانس آستانه شنوایی را همانند ادیوگرام نشان می دهد.

•الكتروكوكلئوگرافي( ECOGHG :Electrocochleography ):

الكتروكوكلئوگرافي روشي است براي تشخيص زودهنگام ضايعاتي كه حون گوش داخلي را درگير نموده اندوباتوجه به حساسيت بالايي كه دربررسي كوكلئاي گوش داخلي دارد مي تواند براي تشخيص افتراقي انواع ضايعات كوكلئار مورداستفاه باشد.  براي ثبت آن ازمحرك صوتي استفاده مي شود ونمودارحاصل منحني موجي شكلي است كه دوقله ءمشخص داردو فعاليت حون و بخش Distal عصب هشتم رابررسي مي كند.